憂鬱症成因不同 醫療險判賠

文/葉惠娟

　

投保醫療險前曾因憂鬱症就醫，投保後因不同事件致憂鬱症發作住院治療，保險公司是否需理賠？

　

一名住在屏東的邱姓女子於82年9月到奇美醫院台南分院精神科就診，臨床診斷為重度憂鬱症，同年10月向保險公司投保醫療險附約，92年再向保險公司投保住院日額型醫療險附約與終身醫療險主約。

　

99年1月15日起至4月30日，邱女因住院治療憂鬱症向保險公司提出理賠，但保險公司以邱女投保前已患有憂鬱症為由拒賠，並主張醫療險附約的保險期間為1年，要保人繳付保費，逐年續約，因此附約的性質為1年1約，續約時邱女已患有憂鬱症，屬帶病投保，公司不需負理賠責任。

　

屏東地院法官認為，憂鬱症並非不能痊癒，而且依據醫院病歷，邱姓女子在投保前憂鬱症發作是因為前夫虐待，10多年後發病則是因為地震導致邱女位在恆春的賣場付之一炬，兩次發病間隔10年，其間邱姓女子同時打理兩家賣場，顯示病況復原良好，研判前後兩次憂鬱症發病為不同原因導致。

　

此外，法官指出，醫療險附約採逐年續約，保險公司不得拒絕續保，可見形式上保險期間雖是由短期保險組合而成，但實質上被保險人仍受到長期保障，既然保險公司有保證續保的義務，在保險契約締結時，應由保險人估計危險，進而核算保費的對價平衡原則，因此續約並不屬於成立新契約。

　

基於邱姓女子99年因憂鬱症就醫非屬投保前發病原因，加上一年一約的醫療險附約並不屬於帶病投保，法官最後判決保險公司應給付31.5萬元的住院醫療保險金。

　

【2011-11-15，現代保險健康理財電子日報】